ПРАВОТО НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ БЪЛГАРСКИ ГРАЖДАНИ В РАМКИТЕ  НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ(ЕС) И ЕВРОПЕЙСКОТО ИКОНОМИЧЕСКО ПРОСТРАНСТВО (ЕИП)

Това право на медицинска помощ на задължително здравноосигурени български граждани в рамките на ЕС И ЕИП  е постигнато чрез координация  на   социалното и здравното осигуряване в ЕС

Какво представлява координацията на социалното и здравното осигуряване в ЕС?

• Координацията на социалното и здравното осигуряване в ЕС не изисква уеднаквяване на националните осигурителни законодателства на държавите-членки.
• Всяка държава-членка има право да приеме свое специфично осигурително законодателство, като определя кръга от осигурени лица, осигурителните обезщетения, начина на финансиране на системата (чрез вноски или данъци, или смесена система).
• Координацията е правен инструмент, чрез който се постига синхронизиране между осигурителните системи на държавите-членки, като се избягват нежеланите последици от движението на осигурени лица в рамките на ЕС.

Към момента  координацията на социалното и здравното осигуряване в ЕС  е уредена с Регламентите на ЕС 1408/71 и 574/72 за координация на системите за социална сигурност на наети и самостоятелно заети лица, членове на техните семейства и техни наследници, както и до лица без гражданство и бежанци, които се движат в Европейския съюз.

Координационните регламенти се отнасят до всички граждани на държавите-членки на ЕС; гражданите на страните от Европейското икономическо пространство – Исландия, Норвегия и Лихтенщайн; Конфедерация Швейцария  Всички тези лица трябва да са (или да са били) подчинени на национално законодателство за задължително социално и здравно осигуряване, както и да са упражнили правото си на свободно движение в рамките на ЕС - т.е. да са пребивавали на различни основания извън собствената си държава по осигуряването.

От 2003 година в персоналния обхват на Регламенти 1408/71 и 574/72 попадат и гражданите на трети страни, извън ЕС, които са (или са били) подчинени на законодателство поне на две държави-членки.

Координационните регламенти не обхващат системи за доброволно социално и здравно осигуряване, както и системи за социално и медицинско подпомагане.

Българският Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) определя кръга от осигурени лица, медицинската помощ и услугите, които попадат в здравноосигурителния пакет; правата и задълженията на здравноосигурителната институция - НЗОК, и на изпълнителите на медицинска помощ и на здравноосигурените лица; както и начина на финансиране на системата за задължително здравно осигуряване. ЗЗО има действие единствено на територията на България и не урежда случаи, при които здравноосигурени лица по него имат нужда от медицинска помощ и услуги извън националната територия.

Извън територията на Република България медицинската помощ и услугите в рамките на задължителното здравно осигуряване, т. нар. “обезщетения в натура” за болест и майчинство са част от координация на социалното осигуряване, и затова попадат в материалния обхват на Регламенти 1408/71 и 574/72. След присъединяването на България към ЕС лицата с непрекъснати здравноосигурителни права  по ЗЗО ще имат право на тези обезщетения, когато се движат и пребивават в държавите-членки.

Основните случаи, при които българските здравноосигурени лица  ще имат право на медицинска помощ в държави-членки на ЕС могат да се разделят на:

• достъп до медицинска помощ на осигурени лица и на членовете на техните семейства, които постоянно  пребивават в държава-членка, различна от държавата, в която са осигурени;
• достъп до медицинска помощ на осигурени лица и на членовете на техните семейства в държава-членка при временен престой на различни основания – туризъм, командироване, обучение, търсене на работа, на гости;
• планирано лечение  в чужбина на осигурени лица.

За практическото реализиране на правото си на медицинска помощ в рамките на ЕС българските граждани ще използват Е-формулярите, разработени от ЕС.

Социално и здравно осигурени в България, но постоянно пребивават в друга държава-членка:

Наетите или самостоятелно заетите социално и здравно осигурени лица на територията на България и членовете на техните семейства, които дългосрочно пребивават на територията на друга държава-членка, ще имат право на медицинска помощ за сметка на тяхната компетентна институция – НЗОК, по силата на правилата за определяне на приложимото осигурително законодателство (в случая е българското, защото професионалната дейност се упражнява на българска територия).

Тези лица, обаче, ще бъдат интегрирани в здравната система на държавата, в която пребивават, въпреки, че не са внасяли здравноосигурителни вноски в неин здравен фонд, и ще имат право на същия пакет медицинска помощ и услуги, на които имат право и гражданите на тази държава (принцип на равното третиране).

Това право лицата ще могат да упражнят с формуляр Е  106.Формуляр Е 106 се издава от районната здравноосигурителна каса по адресната регистрация на лицата (там, където е избраният ОПЛ), в следните случаи:

1. За лица, командировани от български работодател за извършване на определена работа на територията на друга държава от ЕС/ЕИП за срок, не по-малък от 12 месеца.
2. За сезонни работници – за срока на сезонната работа, но не повече от 8 месеца.
3. За трансгранични работници.
4. За дипломати и придружаващите ги членове на семействата им, когато са командировани в посолство в друга държава от ЕС/ЕИП.
5. За моряци, плаващи под флага на една държава-членка, но живеещи в друга държава-членка.

Членовете на семействата на гражданите, командировани в друга държава-членка, се вписват в част Б на формуляр Е 106 от осигурителната институция на приемащата държава – съгласно легалната дефиниция за „член на семейството”, дадена във вътрешното й законодателство.

Ако даден български гражданин престане да се осигурява като наето или самостоятелно заето лице по ЗЗО, или прекъсне в България своите здравноосигурителни права, НЗОК (институцията, която е издала формуляр Е 106) ще изпрати формуляр Е 108 на институцията по пребиваването за прекратяване на действието на формуляр Е 106.

Формуляр Е 106 задължително се предхожда от формуляри Е 101 или Е 103 – удостоверения за приложимото законодателство. От 1 януари 2008 година двата формуляра ще се издават от Националната агенция за приходите.

Особена разновидност на наетите или самостоятелно заетите лица с пребиваване извън държавата по месторабота са т. нар. трансгранични работници. Това са лицата, които упражняват професията си на територията на една държава, но живеят на територията на друга държава, в която по правило се връщат поне веднъж седмично. Тези лица имат право на медицинска помощ и в двете държави. Членовете на семейството на трансграничен работник имат право само на спешна помощ в компетентната държава (в която се упражнява професионалната дейност) и на пълна медицинска помощ в държавата по местоживеенето си.

Пенсионерите, които получават пенсии за старост, инвалидност или наследствена пенсия, имат право на медицинска помощ, съгласно координационните разпоредби на ЕС, дори и когато живеят в държава-членка, различна от държавата, в която получават пенсиите си. Българските пенсионери ще могат да упражняват правото си на медицинска помощ при продължително пребиваване в друга държава от ЕС/ЕИП с формуляр Е 121, издаден от РЗОК.

Социално и здравно осигурени в България, но  временно пребивават в друга държава-членка:

При временен престой в друга държава от ЕС/ЕИП осигурените лица ползват необходимата им (по медицински показатели) здравна помощ срещу представяне на валидна българска Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК). Европейската здравноосигурителна карта (ЕЗОК),  е въведена от 01.06.2004 г.

ЕЗОК заменя следните европейски формуляри: Е 110 – за наетите в международния транспорт; Е 111 и Е 111 Б – за туристите; Е 119 – за безработните лица; Е 128 и Е 128 Б – за учащите и студентите. С въвеждането на ЕЗОК бяха отменени формуляри Е 113 – сертификат за приемане и напускане на болница, и Е 114 – сертификат за предоставяне на съществени обезщетения в натура.

Временно пребиваване е пребиваване до 3 месеца на различни основания: туризъм, командироване, обучение, търсене на работа, гостуване.

След присъединяването на България към ЕС, НЗОК е задължена да издава ЕЗОК на здравноосигурените лица с непрекъснати права по ЗЗО.

Тези лица имат право на необходима и неотложна помощ при временен престой в държава-членка на ЕС на различни основания - туризъм, командироване, обучение, търсене на работа, гостуване.

ЕЗОК предоставя директен достъп на българските здравноосигурени лица до изпълнителите на медицинска помощ в съответната държава-членка, като задължително следва да бъдат отчетени видът медицинска помощ (дали е необходима и неотложна) и очакваната продължителност на престоя в другата държава (последното е необходимо за да се разграничи предоставяната с ЕЗОК медицинска помощ от случаите на престой с цел планирано лечение, за които се изисква формуляр Е 112)

Съдът на Европейските общности и Административната комисия за социална сигурност на работниците-мигранти дават разширително тълкуване на обхвата на неотложната и необходима помощ при временен престой в държава-членка на ЕС, като постановяват, че тази помощ касае както внезапни, така и хронични заболявания, които са възникнали преди пътуването в съответната държава. Причината за подобна интерпретация е свързана с възможността за осигурените лица да останат в държава (при временен престой) и да получат необходимото им лечение, за да реализират истинската цел на своето пребиваване – туризъм, обучение, бизнес, търсене на работа

Административната комисия, обаче, издава списък за определени видове медицинска помощ, свързани с хронични заболявания (в момента това са бъбречната хемодиализа и кислородната терапия), които изискват специално оборудване. За предоставянето на тази медицинска помощ е необходимо предварително споразумение между пациентите и изпълнителите на медицински услуги в държавата им по временен престой. Целта на правилото е да се гарантира непрекъснатост на лечението на хронично болните пациенти, които са на хемодиализа или кислородна терапия, докато пребивават временно в държава-членка, различна от държавата, в която са здравноосигурени.

Като компетентна здравноосигурителна институция за издаването на ЕЗОК, НЗОК е отговорна за разходите за необходима и неотложна медицинска помощ на български пациенти в рамките на ЕС/ЕИП. НЗОК трябва да се съобрази със становището на чуждия лекар, което е доказателство за неотложния характер на медицинската помощ, както и да извърши последващо възстановяване на действителните разходи за лечението на българските здравноосигурени лица, които са направени от институцията в държавата по временен престой, съгласно нейното законодателство.

Планирано лечение на български граждани в рамките на ЕС/ЕИП:

След българското присъединяване към ЕС българските здравноосигурени лица с непрекъснати права по ЗЗО могат да кандидатстват за разрешение за планирана медицинска помощ в дадена държава-членка за сметка на НЗОК. Българските пациенти могат да се възползват от две процедури (които съществуват независимо една от друга) при упражняване на правото си на планирана медицинска помощ в рамките на ЕС, както следва:

• съгласно координационните регламенти за социално и здравно осигуряване - процедура за получаване на предварително разрешение за болнично и извънболнично лечение в чужбина от компетентната здравноосигурителна институция – Е 112;
• съгласно решенията на Съда на Европейските общности (СЕО), основани на разпоредбите на Договора за Европейска общност, които определят принципите на свободно движение на услуги и стоки в ЕС: получаване на извънболнично лечение или закупуване на медицински продукт извън държавата по осигуряването, без предварително разрешение от компетентната здравноосигурителна институция. 

Съгласно координационните регламенти за социално и здравно осигуряване осигурените лица от една държава-членка, които искат да получат специализирано болнично лечение в друга държава-членка, трябва да получат предварително разрешение за това от своята здравноосигурителна институция. Предварителното разрешение се дава от компетентната институция с издаването на формуляр Е 112. За българските здравноосигурени лица компетентната институция за издаването на разрешение за лечение в държава  членка на ЕС/ЕИП е НЗОК. Българските пациенти трябва да представят формуляр Е 112 на институцията на държавата, която предоставя планираното лечение. На основание на принципа на равно третиране, тази институция ще интегрира българските пациенти в здравната си система, все едно, че те са здравноосигурени, съгласно нейното законодателство. Българските пациенти ще бъдат лекувани при същите условия и по същите цени, както лицата, които са осигурени в институцията по пребиваване. Продължителността на лечението в другата държава се определя, съгласно продължителността, определена в компетентната държава.

Първоначално лечението следва да се заплати на съответния изпълнител на медицинска помощ от институцията по пребиваването, като след това компетентната институция – НЗОК, ще извърши последващо възстановяване на действителните здравни разходи, съгласно тарифите на  държавата, предоставила лечението.

    НЗОК има право на преценка при издаването на разрешение (формуляр Е 112). Кандидатстването за издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение в друга държава от ЕС/ЕИП се извършва по отделна процедура.

Разрешението зависи от условието дали лечението попада в пакета от дейности, заплащани от бюджетите на НЗОК или МЗ, и дали е възможно лечението да бъде предоставено в България на пациентите в обичайния за медицинското им състояние срок.

Съгласно решенията на Съда на Европейските Общности (СЕО), основаващи се на тълкуването на разпоредбите от Договора за Европейска общност за свободното движение на стоки и на свободното предоставяне и получаване на услуги в ЕС, пациентите на една държава-членка имат право да закупуват медицински продукти и да получават извънболнични медицински услуги без предварително разрешение на своята здравноосигурителна институция. Условието е тези стоки или услуги от извънболничната помощ да попадат в публичните здравноосигурителни пакети на компетентната институция на другата държава. Направеният разход може да бъде възстановен до размера на сумата, която се заплаща за същата услуга в компетентната държава.

При получаването на извънболнични медицински услуги или закупуване на медицинска стока в друга държава-членка на ЕС/ЕИП, осигурените в НЗОК лица ще платят лично за съответната стока или услуга на изпълнител на медицинска помощ, работещ с публичната здравноосигурителна система в тази държава. След представяне на оригиналните платежни документи в НЗОК лицата ще имат право да възстановят разходите, съгласно българските законоустановени тарифи - все едно, че медицинската помощ или стока е предоставена, респ. закупена в България.

За получаването на планово болнично лечение в друга държава от ЕС/ЕИП СЕО приема, че са налице причини, свързани с финансовата стабилност на здравната система на дадена държава-членка, които оправдават изискването за предварително разрешение за провеждането му , издадено от компетентната здравноосигурителна институция, както и преценка на конкретните условия и възможни финансови тежести за компетентната институция. По тази причина всяка държава-членка сама определя процедурата, по която ще издава формуляр Е 11.